- 索 引 號：LY06100-0200-2026-00021
- 備注/文號：連政綜〔2026〕72號
- 發布機構：連城縣人民政府
- 公文生成日期：2026-06-05
- 有 效 性：有效
- 內容概述： 連城縣人民政府關于連城林坊天合食品廠
“12·9”一般灼燙事故調查報告的批復
“12·9”一般灼燙事故調查報告的批復
縣應急管理局：
《連城縣應急管理局關于批轉連城林坊天合食品廠“12·9”一般灼燙事故調查報告的請示》（連應急〔2026〕20號）收悉。經研究，現批復如下：
一、原則同意你局提交的《連城林坊天合食品廠“12·9”一般灼燙事故調查報告》及調查組對事故的原因、責任分析、事故性質認定、處理建議以及事故防范和整改措施的意見。
二、縣直有關單位和有關鄉（鎮）要認真汲取事故教訓，要對食品生產加工企業開展安全隱患排查整治，督促指導企業隱患整改。同時要加大監管執法力度，對發現重大違法違規行為要依法嚴厲查處，避免此類事故的發生。
附件：連城林坊天合食品廠“12·9”一般灼燙事故調查報告
連城縣人民政府
2026年6月5日
（此件主動公開）
附件
連城林坊天合食品廠“12·9”一般灼燙事故調查報告
連城縣事故調查組
2026年6月
目 錄
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況
?。ǘ┨旌鲜称窂S生產工藝情況
?。ㄈ┦鹿拾l生單位安全管理情況
?。ㄋ模┥媸萝囬g及設備情況
?。ㄎ澹┦鹿拾l生經過
?。┦瑱z情況
?。ㄆ撸┤藛T傷亡和直接經濟損失情況
二、事故應急處置及評估情況
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?。ǘ┦鹿尸F場應急處置情況
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三、事故原因分析
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（二）其他可能因素排除
四、事故責任單位存在的主要問題
?。ㄒ唬┍举|安全落實不到位
?。ǘ┌踩a規章制度執行不到位
（三）安全教育培訓存在短板
?。ㄋ模┤珕T安全生產責任制未落地
五、相關監管情況
（一）林坊鎮黨委、政府
（二）縣應急管理局
六、對事故責任人員和責任單位處理建議
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?。ǘκ鹿守熑螁挝坏男姓幜P建議
七、事故主要教訓
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?。ㄈ┌踩逃嘤柸蔽?，從業人員安全意識薄弱
（四）現場安全管理形同虛設，制度執行存在“最后一公里”梗阻
八、事故防范和整改措施建議
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?。ㄈ┘訌娊逃嘤?，提高員工安全意識
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連城林坊天合食品廠
“12·9”一般灼燙事故調查報告
2025年12月9日10時30分許，連城縣天合食品廠（以下簡稱天合食品廠）發生一起灼燙事故，造成1人死亡，直接經濟損失85萬元。
依據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等有關法律法規，連城縣人民政府于2025年12月19日成立了由縣應急管理局牽頭，縣公安局、總工會、農創園、林坊鎮人民政府等單位組成的連城林坊天合食品廠“12·9”一般灼燙事故調查組，調查組邀請縣紀委監委介入事故調查。事故調查組遵照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，通過現場勘查、調閱有關資料、對相關人員進行詢問和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任單位和責任人員的處理建議，針對事故暴露出的問題提出了防范措施建議，形成了事故調查報告。
經調查認定，連城縣天合食品廠“12·9”灼燙事故是一起因企業安全生產主體責任落實不到位，生產設備設計、安裝存在缺陷，工人串崗作業和違章操作設備造成的一般生產安全責任事故。
一、事故基本情況
（一）事故發生單位概況
天合食品廠成立于2010年5月12日，注冊地位于連城縣林坊鎮橫坑村新興路68號，法定代表人為魏永祥，統一社會信用代碼91350825727938710W。企業類型為個人獨資企業，現有員工32人，經營范圍包括食品生產、食品銷售、食品互聯網銷售，年生產地瓜干50噸。企業于2025年3月開始停產，至7月中旬恢復生產。企業設有泡條（片）車間、水晶糖果車間、蒸煮糖浸車間、蒸烤車間、烤房車間及挑選車間等6個車間。其中，蒸烤車間內設有1個蒸房、3個烤房，烤房車間設有9個烤房。
（二）天合食品廠生產工藝情況
天合食品廠為地瓜干加工企業，核心生產工藝為：去皮—分切—清洗—蒸煮—糖浸—上笪—倒蒸—烘烤—下笪—冷卻—裝袋（筐）—入庫。事故發生在倒蒸環節。
（三）事故發生單位安全管理情況
法人代表魏永祥委托廠長黃小流全權負責生產管理工作，包括人事管理及生產安全等。該企業未設立專門安全管理部門，由車間主任姚以彪兼職安全員，制定有安全生產責任制、蒸房安全操作規程、隱患排查治理制度、安全教育培訓制度等基本制度，但制度內容籠統、未結合崗位細化，可操作性不強。企業每年有開展1次安全演練工作，有定期開展安全隱患排查。從調查情況來看，企業各項安全管理制度均未落實到位，安全培訓和隱患排查治理流于形式，記錄不規范。作業現場缺乏有效管理，未督促員工嚴格執行蒸房操作規程和蒸房安全管理制度，未能有效制止員工的串崗作業行為。事發前，企業只有林小聲是聾啞殘疾員工，對其安全培訓僅以手勢比劃為主，無圖文教材、無培訓記錄、無考核，未確保其掌握企業安全管理規章制度和風險防范知識。
（四）涉事車間及設備情況
涉事車間為天合食品廠其中一個地瓜蒸烤車間，車間內設有1個蒸房3個烤房，編號為10#至13#，均由黃禎文負責操作（關門并啟動蒸汽開關），未設置有其他崗位。該車間有2個出入口，分別與蒸煮糖浸車間和挑選車間相通。涉事車間內未安裝視頻監控，與之相鄰的兩個車間則各安裝了一臺視頻監控，僅可觀察到人員進出涉事車間情況。
涉事12#蒸房，于2019年11月安裝并投入使用，內空長6.30米、寬3.05米、高2.24米，門為對開門，門厚7.4厘米，外部包不銹鋼材質，中間為保溫材料。兩扇門中間設有門柱，門柱上下設有三排卡扣，每排兩個卡扣，分別用于鎖閉左右兩扇門（圖1）。左扇門因受13#烤房限制不能完全打開，僅能開啟約45°角（圖2），蒸架無法推入，日常處于鎖閉狀態（圖3）；僅需關閉蒸房右扇門時，并不能完全看清蒸房內部情況（圖4）。蒸房內可放置2排共10個蒸架，每個蒸架長1.21米、寬1.13米、高1.91米。經現場測量，當蒸房兩側放滿蒸架后，中間可留出約0.5米的通道，能容納一人側身進入。事發時，蒸房內放置有9個蒸架，左邊5個，右邊4個（圖5）。
圖1 蒸房完全鎖閉時的正面照片
圖2 蒸房左扇門能開啟最大角度照片
圖3 蒸房左扇門日常鎖閉狀態正面照片
圖4 還原關門人關門時能看到的蒸房內部情況照片
圖5 還原事發時蒸房內部和死者位置照片
（五）事故發生經過
通過視頻監控和調查詢問筆錄等證據綜合推斷，還原事發經過如下：2025年12月9日7時57分，員工黃禎文從蒸煮糖浸車間進入到蒸烤車間，在放置好蒸房門檻準備關門時，聾啞員工林小聲在蒸煮糖浸車間朝黃禎文比手勢，示意自己還要將浸泡桶里糖浸剩余的地瓜撈出送往蒸房，先不要關門，黃禎文即前往挑選車間干活。8時22分，林小聲抬著一籃地瓜從蒸煮糖浸車間進入蒸烤車間。8時24分，林小聲到挑選車間比手勢示意黃禎文可以關蒸房門，之后便回到蒸烤車間。此后，林小聲就未在視頻監控中再出現過，其他員工也未再見到過他。8時52分，黃禎文離開挑選車間到蒸烤車間關門并啟動蒸汽控制開關開始蒸地瓜，之后便經過糖浸車間到儲物間干活。9時30分，姚以彪找林小聲干活，但未找到人。10時許，在外辦事的黃小流回到廠里，姚以彪向其報告找不到林小聲了，倆人遂分頭尋找，期間發現林小聲的手機、鞋子及電動車均還在廠里。10時30分，黃小流打開12#蒸房，發現林小聲半躺在門邊，隨即告知姚以彪，之后撥打120急救電話，醫護人員到達現場后，確認林小聲已無生命體征。
（六）尸檢情況
連城縣公安局物證鑒定室出具《關于林小聲尸表檢驗情況說明》，尸表檢驗情況分析：1.經現場勘驗及尸表檢驗，排除死者系機械性暴力性損傷致死。2.根據龍巖市公安局物證鑒定所理化檢驗結論，可以排除死者因呋喃丹、甲胺磷、樂果、毒死蜱、溴敵隆、殺鼠醚、地西泮、氯硝西泮、氯氮平、阿普唑侖、艾司唑侖、勞拉西泮中毒致死。3.結合案情綜合分析，蒸房運行約2小時，在運行期間，空間內相對密閉，其內部充盈大量高溫蒸氣。綜上所述，死者符合因長期處于高溫、高濕、密閉環境中，導致體溫調節中樞功能衰竭死亡。
（七）人員傷亡和直接經濟損失情況
1. 人員傷亡情況：本起事故造成1人死亡。死者林小聲，男，身份證號：352***********0217，戶籍地：福建省連城縣林坊鎮大梨村通祠路111號，系聾啞殘疾人（殘疾證號：3105060405000218273），2019年開始到天合食品廠工作，日常主要負責清洗地瓜。
2. 直接經濟損失情況：根據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB/T6721），核定本起事故直接經濟損失人民幣85萬元。
二、事故應急處置及評估情況
（一）事故信息接報及響應情況
12月9日11時02分，黃小流撥打120急救電話，11時05分又向林坊派出所報警，派出所接到報警隨即向連城縣110指揮中心報告，同時向林坊鎮政府主要領導報告并立即派警趕赴現場。11時15分，120救護車到達現場。林坊鎮政府相關工作人員隨后趕到現場，開展后續處置工作。11時28分，110指揮中心向縣委、縣政府總值班室電話匯報林坊天合食品廠一男性意外死亡。12時09分，林坊鎮黨政辦向縣委、縣政府總值班室電話匯報林坊天合食品廠發生一起1人意外亡人事故。15時54分，縣公安局向縣委、縣政府總值班室報送接報一起亡人警情的公安信息快報。截至12月11日上午，縣應急管理局在接到市應急管理局關于事故的舉報事項交辦函前，縣有關部門均未向縣應急管理局報送事故相關信息。
事發后，公安機關立即展開調查，于12月9日和12月10日，分別對黃小流、姚以彪、黃禎文、林滿招、吳慶玉等5人做了詢問筆錄。12月10日，縣公安局物證鑒定室提取死者林小聲心血至龍巖市公安局物證鑒定所進行理化檢驗。12月11日連城縣公安局刑偵大隊對黃禎文以涉嫌過失致人死亡立案偵查。12月11日上午，縣應急管理局收到市應急管理局關于天合食品廠亡人的舉報事項交辦函，局分管領導立即帶隊到涉事企業、林坊鎮政府、派出所調查核實，并于次日向市局反饋核實情況。12月15日，經公安機關調查和龍巖市公安局物證鑒定所出具的心血檢驗報告，不能排除事故為生產安全事故。12月16日8時許，縣應急管理局將該起事故錄入生產安全事故統計信息直報系統。
（二）事故現場應急處置情況
事發后，企業及時撥打120并報警；公安、屬地政府等部門工作人員及時趕赴現場開展應急處置工作，有效管控事故現場。
（三）善后情況
經連城縣林坊鎮人民調解委員會組織調解，天合食品廠與死者家屬簽訂賠償協議，企業按協議完成賠償，妥善處理善后事宜，未引發不穩定因素。
（四）事故應急處置評估
事發后，林坊鎮黨委、政府和公安等部門有關工作人員及時趕赴涉事企業開展應急處置工作，事故現場管控到位，善后事宜處理及時，基本履行了屬地政府和部門職責。
三、事故原因分析
事故的直接原因是死者擅自串崗作業并違規在生產設備內部滯留，工人未按規程操作蒸房，導致本起事故發生。
（一）直接原因分析
1. 擅自串崗作業：在倒蒸工藝環節，一般工作流程為：由工人魏建安負責從糖浸桶內撈出糖浸好的地瓜并放置到蒸架上，再由工人魏水根負責用手推叉車將放好地瓜的蒸架從蒸煮糖浸車間推至蒸烤車間的蒸房內，最后由黃禎文負責關閉蒸房門并啟動蒸汽開關。林小聲作為清洗地瓜崗位員工，日常只需負責清洗地瓜，或按車間主任安排，臨時做些雜事。事發當日，林小聲未經安排，擅自串崗撈出糖浸桶內的殘余地瓜并送入蒸房，且在示意他人可以關門后，又違規滯留在蒸房內，是導致事故發生的直接原因之一。
2. 違章作業：經現場還原，模擬僅需關閉蒸房右扇門時，發現關門人會受所處位置角度和光線影響，存在視覺盲區，只能看到蒸房內部約3米的距離，并不能完全看清蒸房內部情況。經對黃禎文詢問，其也承認在關門時，確實不能完全看清蒸房內部情況。黃禎文作為蒸房操作工，違反《蒸房操作規程》和《蒸房安全管理制度》規定，在關閉蒸房門工序前，明知在門口不能完全看清蒸房內部情況下，未到蒸房內部檢查，在未確保蒸房內無人員滯留等異常情況下，就直接關門上鎖并啟動設備，導致林小聲被鎖閉在高溫密閉的蒸房內，因體溫調節中樞功能衰竭死亡。
（二）其他可能因素排除
經現場勘驗、尸表檢驗、理化檢驗、調查詢問、視頻資料分析及公安機關的刑事偵查情況，排除人為故意情形。
四、事故責任單位存在的主要問題
（一）本質安全落實不到位。蒸房設計存在缺陷，人被困在里面無法自行開門逃生；蒸房安裝不合理，左扇門無法完全打開，平時處于鎖閉狀態，僅需關閉右扇門時，存在視覺盲區，影響內部情況全面觀察，為事故發生埋下隱患。
（二）安全生產規章制度執行不到位。企業雖制定了《蒸房操作規程》和《蒸房安全管理制度》，但未督促員工嚴格執行。隱患排查治理流于形式，未能及時發現并糾正蒸房操作工的長期違章操作行為。作業現場管理松散，雖有對員工串崗作業行為進行制止，但在制止無效后，放任自流。
（三）安全教育培訓存在短板。未根據崗位風險特點和員工身體條件開展針對性安全教育培訓，對聾啞殘疾員工林小聲，未采用專業手語、可視化圖文等適配方式開展培訓，不能確保其掌握企業安全管理規章制度和風險防范知識；對蒸房操作人員的培訓流于形式，只在日常工作中進行口頭交代，未強化崗位操作規程的培訓和考核，從業人員安全意識不足。
（四）全員安全生產責任制未落地。企業雖然有與員工簽訂2025年度安全生產責任書，但內容未針對具體崗位，未明確從主要負責人到一線從業人員具體的崗位安全生產職責，未建立相應的考核和監督機制，安全生產管理體系未有效運轉。
五、相關監管情況
（一）林坊鎮黨委、政府
2025年1月至12月，林坊鎮黨委、政府共召開黨委擴大會8次、專題會2次、鎮村干部大會3次研究部署安全生產工作。2025年3月13日、9月28日、11月22日鎮分管領導組織應急管理崗干部到天合食品廠開展安全檢查，督促企業做好隱患排查治理、崗前培訓及應急演練等安全工作。
（二）縣應急管理局
按照2025年度監督檢查工作計劃，縣應急管理局基礎股工作人員分別于3月13日和11月5日兩次到該企業開展安全檢查和指導服務，發現倉庫房頂一鋁合板脫落和有限空間安全告知牌未標識名稱、編號、責任人等2條安全隱患，下達責令限期整改指令書后，企業已在整改時限內完成整改。
六、對事故責任人員和責任單位處理建議
（一）對事故責任人的處理建議
1. 林小聲，聾啞人，男，58歲，群眾，連城縣林坊鎮人，2018年3月開始到天合食品廠工作。違規在蒸房內滯留，對事故發生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡，建議免于追究責任。
2. 黃禎文，男，68歲，群眾，連城縣文亨鎮人，2018年10月開始到天合食品廠工作。違反蒸房操作規程和蒸房安全管理制度，關門前未全面檢查蒸房內部情況，致使林小聲被鎖閉在蒸房內，最終導致其死亡，對事故發生負有直接責任。12月11日，連城縣公安局刑偵大隊已以涉嫌過失致人死亡對其立案偵查，目前案件已完成偵查并移送至連城縣人民檢察院審查起訴。
3. 魏永祥，男，52歲，群眾，連城縣林坊鎮人，2018年8月起任天合食品廠法定代表人。作為企業安全生產第一責任人，未認真履行安全生產管理法定職責，未有效落實安全培訓教育、隱患排查治理等工作，對企業存在的設備安裝不合理、違章行為失管失察，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條第一款第一、二、三、五項規定[]，對事故發生負有主要責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第九十五條第一款第一項規定[]，建議由連城縣應急管理局對其進行行政處罰。
4. 黃小流，男，52歲，群眾，江西省石城縣人，2012年6月起任天合食品廠廠長，取得了主要負責人安全生產培訓合格證（證號：221710400443，有限期：2025年5月12日至2028年5月11日，再培訓時間：2026年5月）。未全面開展企業安全生產狀況檢查，未及時排查生產安全事故隱患，未有效制止和糾正員工違章作業行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五、六項規定[]，對事故的發生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條第一款規定[]，建議由連城縣應急管理局對其進行行政處罰；依據《安全生產培訓管理辦法》第十二條規定[]，建議由連城縣應急管理局責成其重新參加安全培訓。
5. 姚以彪，男，51歲，中共黨員，連城縣蓮峰鎮人，2021年1月起擔任天合食品廠生產車間主任職務，2025年5月被任命為兼職安全員，取得了安全生產管理人員培訓合格證（證號：250710500109，有限期：2025年5月12日至2028年5月11日，再培訓時間：2026年5月）。未認真履行安全生產管理人員法定職責，未全面開展企業安全生產狀況檢查，未及時排查生產安全事故隱患，未有效制止和糾正員工違章作業行為，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十五條第一款第五、六項規定[3]，對事故的發生負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十六條第一款規定[4]，建議由連城縣應急管理局對其進行行政處罰；依據《安全生產培訓管理辦法》第十二條規定[5]，建議由連城縣應急管理局責成其重新參加安全培訓。
6. 陳祥燕，男，48歲，中共黨員，連城縣隔川鎮人，林坊鎮政府三級主任科員，2024年5月開始負責鎮應急管理工作，檢查企業安全發現問題的能力不足，未能有效督促企業落實安全生產主體責任，對事故的發生負有責任，建議按干部管理權限由林坊鎮黨委對其追究責任。
（二）對事故責任單位的行政處罰建議
天合食品廠安全生產主體責任落實不到位，設備存在本質安全缺陷，隱患排查治理不到位，員工安全教育培訓流于形式，日常安全管理存在漏洞，放任員工長期違章作業，對事故發生負有責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第一百一十四條第一款第一項規定[]和《生產安全事故罰款處罰規定》第十四條第一款第（二）項的規定[]，建議由連城縣應急管理局對其進行行政處罰。
七、事故主要教訓
（一）安全發展理念不牢，紅線意識缺失。企業重生產、輕安全，對地瓜干加工行業高溫蒸煮作業的高風險屬性認識不足，未將安全生產貫穿生產經營全過程，對從業人員生命安全重視程度不足。
（二）企業安全生產主體責任懸空，本質安全水平不足。企業未認真落實安全生產基本法定責任，設備設施安全管理缺位，涉事蒸房存在先天性本質安全缺陷，未設置應急逃生等設施。隱患排查治理流于形式，未開展全流程、全崗位的風險辨識和隱患排查，導致隱患長期存在，最終釀成事故。
（三）安全教育培訓缺位，從業人員安全意識薄弱。企業安全教育培訓落實不到位，培訓內容與崗位實際脫節，培訓方式與員工身體條件不匹配，針對聾啞殘疾員工的培訓無針對性、無有效性，無法確保從業人員掌握崗位安全風險、操作規程和應急處置方法；從業人員安全意識淡薄，違章作業、串崗作業行為頻發，是事故發生的重要誘因。
（四）現場安全管理形同虛設，制度執行存在“最后一公里”梗阻。企業雖制定了安全生產規章制度和操作規程，但未建立監督執行機制，制度停留在紙面上、掛在墻上，未落實到作業現場；對串崗作業行為，制止無效后，放任自流；對習慣性違章行為無制止、無懲戒，全員安全生產責任制未落實到每個崗位、每個人員。
八、事故防范和整改措施建議
（一）深刻汲取事故教訓，落實落細安全生產主體責任。一是天合食品廠要認真汲取事故教訓，對本次事故中發現企業存在的主要問題要制定整改計劃，明確整改措施、整改時限、保障資金、責任部門、責任人員和監督人員等，同時，要舉一反三，全面排查治理企業事故隱患。二是針對事故暴露出的地瓜干生產企業設施設備安全短板，縣應急管理局應牽頭在全縣范圍內開展地瓜干加工行業專項整治行動。全面摸排轄區內食品生產加工企業同類型設備，組織行業專家開展風險研判與技術論證，督促企業嚴格落實安全生產主體責任，加快老舊設施設備升級改造、安全防護措施完善，堵塞安全漏洞，嚴防同類事故重復發生。
（二）強化指導服務，嚴格監管執法。林坊鎮和縣應急管理局要主動靠前幫扶指導企業做好問題整改工作，要加強日常監管執法，督促企業完善并嚴格執行安全管理制度。縣應急管理局要依法責令天合食品廠對涉事車間進行停產整頓，在完成蒸房改造、消除安全隱患前嚴禁復工復產。
（三）加強教育培訓，提高員工安全意識。天合食品廠要結合本起事故暴露出的主要問題，復工前應對全廠職工開展一期事故警示教育，切實增強員工安全意識、遵章守紀意識。要針對各生產崗位的特點和需求，制定并嚴格執行全員安全培訓計劃。要建立健全事故隱患舉報獎勵機制，加強全員監督，營造“人人關注安全、人人參與安全”的良好氛圍。
（四）健全完善應急處置和信息報送機制?？h公安局、應急管理局與屬地政府應進一步強化協同聯動、信息共享和應急響應機制，生產經營單位發生亡人事故后，屬地政府、公安局在向縣委、縣政府總值班室報送信息時，應嚴格按照《福建省生產安全事故統計核銷辦法》，同步向縣應急管理局報送相關信息，實現事故“先報再核銷”、應報盡報，確保突發事件高效處置、信息及時暢通。
附件1-1：連城林坊天合食品廠“12·9”一般灼燙事故調查組成員名單
附件1-1
連城林坊天合食品廠
“12·9”一般灼燙事故調查組成員名單
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